Gastro-entérologie
Améliorer la qualité de vie de vos patients

La nutrition entérale exclusive 

L’efficacité de la nutrition entérale exclusive (NEE) au cours de la MC, n’est plus à démontrer. La NEE est le traitement de premier choix pour une MC luminale active chez l’enfant. Plusieurs méta-analyses basées sur des études pédiatriques et combinant des études chez l’adulte et l’enfant ont démontré que la NEE est aussi efficace qu’une corticothérapie systémique comme traitement d’induction¹, en permettant d’éviter les effets secondaires de la corticothérapie. Des études récentes ont confirmé que le traitement par NEE permet d’obtenir une cicatrisation complète de la muqueuse^2,3. 

En plus de l’effet sur la croissance chez l’enfant, la NEE diminue l’inflammation et ainsi les symptômes cliniques en quelques jours permettant ainsi un taux d’acceptation et de conformité très élevé en milieu pédiatrique malgré le fait que ce traitement nutritionnel consiste en une alimentation exclusivement à base d’un mélange nutritif industriel. Il a été démontré que la prise per os était aussi efficace qu’une NE par sonde nasogastrique⁴. Différents produits ont été utilisés (polymérique, semi-élémentaire et élémentaire) avec une efficacité similaire. Cela indique très clairement qu’une grande partie de l’effet thérapeutique anti-inflammatoire repose sur l’arrêt total de toute alimentation diversifiée excluant ainsi des aliments ou constituants alimentaires potentiellement pro-inflammatoires. Le rôle de la NEE dans le contrôle de l’inflammation est particulièrement bien démontré dans une étude réalisée chez des patients qui présentaient une sténose inflammatoire de l’intestin grêle, objectivée sur un scanner. Après mise en NEE les patients avaient deux autres scanners à la quatrième et à la douzième semaine. Ils objectivaient une réduction très nette de l’épaisseur de la paroi intestinale. Certains patients ont pu éviter ainsi la chirurgie⁵.  Il également a été montré, chez des patients avec une MC compliquée fistulisante ou sténosante, qu’une NEE préopératoire d’une durée moyenne de six semaines permettait de réduire les complications post-opératoires de manière très significative et en particulier les collections post-opératoires [OR 9,1 ; IC 95% : 1,7-167,9, P = 0,036]⁶.

Un travail récent suggère que la NEE pourrait également être efficace dans la RCH⁷. Dans cette étude randomisée, une équipe de New Delhi a comparé, chez des malades hospitalisés pour une colite aiguë grave, le traitement standard (corticothérapie intraveineuse et thromboprophylaxie) avec une alimentation orale standard à ce même traitement standard associé à sept jours de NEE semi-élémentaire. L’objectif principal de l’étude était l’échec de la corticothérapie au septième jour. En intention de traiter, l'échec de la corticothérapie s'est produit chez 8/32 (25 %) patients en NEE, contre 13/30 (43 %) des patients du groupe contrôle (P = 0,051). En per protocole (c’est-à-dire en excluant les cinq patients qui n’ont pas toléré la NEE), l'échec de la corticothérapie est survenu chez 5/27 (19 %) des patients en NEE, contre 13/30 (43 %) des patients du groupe contrôle (P = 0,04) Le nombre de colectomies était identique dans les deux groupes mais l’effectif était insuffisant pour espérer voir apparaître une différence sur ce paramètre.

Effets d’une nutrition entérale exclusive de 7 jours sur le taux d’échec de la corticothérapie et la colectomie de malades hospitalisés pour une colite aiguë grave. Adapté d’après Sahu et al.

La nutrition parentérale exclusive

Longtemps utilisée pour une « mise au repos du tube digestif », la nutrition parentérale n’a, en dehors de situations particulières, plus sa place dans le traitement des MICI. En effet, le risque de complications (infection de cathéters, thrombose veineuse, complication hépatique, etc…) la fait réserver aux occlusions chroniques avec intolérance alimentaire, au syndrome d’intestin grêle court, aux fistules digestives hautes à haut débit et enfin, aux rares échecs de la nutrition entérale bien conduite.

Dans tous les autres cas, mettre un patient en nutrition parentérale, alors qu’une prise en charge orale ou entérale est possible, pourrait être une erreur de prise en charge. Si la nutrition parentérale doit être prolongée au-delà de 12 semaines, le malade doit obligatoirement être confié à un centre labellisé (liste consultable sur le site de la Haute Autorité de Santé). Chez ces malades compliqués la nutrition parentérale est utilisée dans les semaines qui précèdent la chirurgie pour, d’une part améliorer un état nutritionnel souvent catastrophique, d’autre part tenter de réduire les phénomènes inflammatoires digestifs afin de faciliter le geste chirurgical.

Le régime sans résidu

Le régime sans résidu a longtemps été le seul régime proposé aux patients. Il consiste à réduire les fibres insolubles pendant un temps court en cas de poussée inflammatoire sévère pour améliorer les symptômes. La réintroduction des fruits et légumes se fait au bout de deux à trois semaines de manière progressive en adaptant la texture. Il faut bien expliquer aux patients que ce régime a un effet sur les symptômes mais en aucun cas sur l’inflammation digestive. Il s’agit donc d’un régime temporaire et une prolongation de ce régime au-delà de 3 à 4 semaines n’est pas justifiée car il est monotone et risque d’induire des carences. Certains patients qui présentent une ou plusieurs sténoses digestives sont obligés d’adapter la texture de leur alimentation afin d’éviter les épisodes sub-occlusifs. Il est important d’interroger les patients sur ce point et dans ce cas, essayer de lever la sténose, par un geste endoscopique ou chirurgical pour permettre le retour à une alimentation plus diversifiée.

Le Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED)

Proposé par Levine et al.⁸, il repose sur ce principe de l’éviction d’aliments potentiellement pro-inflammatoires. Tout AHT est exclu et le régime est basé sur l’utilisation d’aliments supposés anti-inflammatoires (les œufs, le blanc de poulet, le poison maigre, des pommes de terre cuites et refroidies, du riz blanc, des condiments et quelques fruits) en complément du Modulen IBD® (Nestlé Health Sciences, Issy-les-Moulineaux, France) qui couvre 50% des besoins énergétiques. Le CDED associé au Modulen IBD^® a été comparé au Modulen IBD® en exclusif chez des enfants et des adolescents. Le régime CDED était mieux accepté et toléré que le Modulen IBD® en exclusif et l’efficacité thérapeutique était comparable entre les deux bras. Ces résultats viennent d’être confirmés chez l’adulte au cours d’une étude ouverte⁹. Des études randomisées de grande ampleur sont nécessaires et certaines sont en cours (essai PARADISE : NCT05284136).

Le specific carbohydrate diet

Il s’agit d’un régime qui élimine les céréales (blé, orge, maïs et riz), le sucre sauf du miel et les produits laitiers à l’exception de yaourts fermentés. Il a été récemment testé chez des enfants. Après 12 semaines de régime, 10 des 18 patients étaient en rémission avec un net avantage pour les patients recevant le régime le plus restrictif¹⁰. En revanche, au cours d’une étude chez des adultes atteints d’une MC, ce régime ne se montrait pas supérieur à une alimentation méditerranéenne bien moins contraignante¹¹.

Le régime CD TREAT

Une approche différente a été choisie par une équipe écossaise avec le régime CD TREAT. L’idée était de créer une alimentation solide qui ressemble parfaitement à la composition du Modulen IBD^®. Ce traitement nutritionnel a été proposé à 25 individus sains le comparant à la NEE. L’acceptabilité du CD TREAT a été supérieure à celle de la NEE ; l’analyse du microbiote caractérisé par une modification profonde sous NEE montrait un effet comparable après un cycle de CD TREAT. Des études métabolomiques et métagénomiques ont montré des profils identiques¹². Les résultats en termes d’efficacité sont à ce stade ininterprétables car basés sur seulement quelques patients.

Le régime pauvre en FODMAPS

Le régime pauvre en FODMAPs [F = Fermentescibles ; O = Oligosaccharides (fructanes et galacto-oligosaccharides ou GOS) ; D = Disaccharides (lactose) ; M = Monosaccharides (fructose en excès du glucose) ; A = And ; P = Polyols (sorbitol, mannitol, xylitol et maltitol)] dont l’intérêt est démontré dans le syndrome de l’intestin irritable a également été étudié au cours des MICI. Il limite les aliments contenant des glucides ou sucres que l'on dit « fermentescibles ». Ces glucides sont faiblement absorbés par l’intestin grêle. Cela produit des substances qui arrivent rapidement dans le côlon et sont dégradées par le microbiote. Cette fermentation colique rapide peut provoquer des ballonnements, des gaz et des douleurs abdominales. Les aliments concernés sont par exemple la banane, le pamplemousse, les carottes, les haricots verts, les pommes de terre, le riz, l’avoine, le sarrasin, le lait sans lactose, les fromages à pâte dure, l’huile d'olive... Dans certains cas, la réduction de la quantité d’aliments riches en FODMAPs améliore les symptômes¹³. Un essai contrôlé randomisé comparant un régime pauvre en FODMAPs à un régime normal chez 52 malades ayant une MICI en rémission et des symptômes fonctionnels invalidants selon la classification de Rome III pour le ballonnement et la diarrhée, a été récemment publié¹⁴. Le suivi du régime était évalué par des questionnaires quotidiens. Après quatre semaines, la proportion de malades se disant améliorés selon leur propre évaluation des symptômes était plus élevée dans le bras régime pauvre en FODMAPs. Le score total IBS-SSS (Irritable Bowel Syndrome - Symptom Severity Score) diminuait de manière plus importante dans le bras “régime” que chez les témoins, sans atteindre un seuil significatif. Par contre, les taux de calprotectine fécale et de CRP, ainsi que la composition du microbiote, n’étaient pas différents entre les deux groupes à la semaine quatre. Ce type de régime semble donc agir plus sur les symptômes que sur l’inflammation. Il peut être utile aux patients mais le mettre en place efficacement est très complexe et peut entraîner des carences, il est nécessaire de consulter un(e) diététicien(ne) spécialisé(e) dans ce domaine.

Le régime paléolithique

Il repose sur le principe que le tube digestif humain n’a pas eu le temps de s’adapter à une alimentation moderne. Ce régime consiste en un retour à une alimentation ancestrale pour « régénérer la paroi de l'intestin et ainsi réguler les processus pathologiques dans l'organisme ». Il est prôné dans plus de cent maladies différentes !  La méthode est donc "sans gluten et sans caséine" et préconise du frais, du cru et des cuissons douces. Il s’agit d’un régime contraignant, il entraîne souvent une perte de poids accompagnée d’une dénutrition aux effets délétères sur une MICI, des risques de carence (vitamine D), des changements très importants dans les habitudes alimentaires avec des consignes très contraignantes, en plus des contraintes de la maladie, il limite la vie sociale (sortie au restaurant, invitation, repas en famille) et est ainsi très difficile à maintenir, il nécessite de cuisiner « maison » donc d’être disponible et de ne pas être trop fatigué. La consommation d’aliments crus expose les patients à des intoxications alimentaires et enfin c’est un régime coûteux. Il n’existe aucune preuve scientifique de son intérêt et doit donc être déconseillé.

Le régime sans gluten (RSG)

Dans une enquête réalisée aux USA chez 1 647 patients participant à la CCFA Partners longitudinal, Internet-based cohort, 314 (19,1 %) déclaraient avoir testé un RSG ; 135 (8,2 %) déclaraient être sous RSG au moment de l’étude. Un diagnostic de maladie cœliaque avait été posé chez 0,6 % des patients et un diagnostic d’hypersensibilité au gluten chez 4,9 % d’entre eux. Chez les patients sous RSG, 65,6 % des patients notaient une amélioration de leurs symptômes et 38,3 % disaient avoir moins de poussées ou des poussées moins sévères¹⁵. À partir d’une vaste cohorte suisse très bien suivie, les auteurs ont adressé un questionnaire aux patients sur leurs habitudes alimentaires. Chez les 1 254 patients qui ont répondu, 4,1 % suivaient un régime végétarien et 4,7 % un RSG. Sur le plan évolutif, aucun élément dans l’évolution de la maladie n’était amélioré par ce type de régimes : il n’y avait pas de diminution du recours à la chirurgie, pas d’amélioration de l’activité clinique, pas de diminution du recours à l’hospitalisation. Inversement, les scores de dépression et d’anxiété étaient significativement plus élevés sous ces deux types de régimes¹⁶. Un travail épidémiologique récent s’est posé la question du risque de développer une MICI en fonction de sa consommation de gluten. Pas moins de 208 070 participants des trois cohortes suivantes, Nurses’ Health Study (1986–2016), Nurses’ Health Study II (1991–2017) et Health Professionals Follow-up Study (1986–2016) sans MICI ni maladie caeliaque au départ ont participé à ce travail. Au cours d’un suivi moyen de 15,7 ans, 346 MC et 456 RCH ont été diagnostiquées. Dans les plus hauts quintiles de consommation de gluten, les risques relatifs de développer une MICI étaient de :  1,16 (IC 95 %, 0,82–1,64 ; P = 0,41) pour la maladie de Crohn et 1,04 (IC 95 %, 0,75–1,44 ; P = 0,64) pour la RCH¹⁷. Il n’y a donc aucun argument pour conseiller un régime sans gluten à nos patients.

Le jeûne thérapeutique

Depuis des millénaires, la restriction alimentaire temporaire est pratiquée pour des raisons religieuses, culturelles, dans un but de purification du corps et de l’esprit ou de pénitence. Depuis le début des années 2000, le jeûne intermittent et différents régimes restrictifs ont fait l’objet d’un engouement auprès du grand public. Certains travaux scientifiques réalisés chez l’animal ont contribué à suggérer que ces régimes pourraient participer au traitement des cancers. L’Institut National du Cancer par l’intermédiaire du réseau national alimentation et cancer recherche (NACRe) a publié un rapport qui, en l’état actuel des connaissances, recommande de ne pas pratiquer de jeûne ou de régime restrictif au cours de la prise en charge d’un cancer (pas de preuve d’efficacité chez les malades, risque d’aggravation de la dénutrition)¹⁸.  Des études réalisées chez l’animal ont montré qu’une restriction calorique intermittente pourrait avoir des propriétés anti inflammatoires. Durant les périodes de jeûne (dès 10 à 14 heures de restriction énergétique), les corps cétoniques, utilisés comme carburant, régulent l'expression et l'activité de nombreuses protéines et molécules pro- ou anti-inflammatoires¹⁹. Comme au cours du cancer, il n’y a pas de preuve scientifique de l’intérêt de ce type de restriction au cours des MICI et le risque d’aggravation d’une dénutrition, déjà bien présente chez nos patients, est réel. En attendant les résultats d’études sérieuses sur le sujet, il est important de mettre en garde les patients contre de telles pratiques.

Article rédigé en collaboration avec un gastro-entérologue.