Gastro-entérologie
Optimiser la prise en charge de vos patients

Certaines études ont montré que jusqu’à 25% des lésions notamment grêliques restaient inaccessibles aux examens endoscopiques classiques que sont la coloscopie et l’EOGD ^5,6. L’exploration de l’intestin grêle au diagnostic fait appel soit à la vidéo capsule en l’absence de signe d’occlusion, ou même en cas de simple suspicion puisqu’il existe un risque de rétention capsulaire, ou à l’entéro IRM ¹. Les lésions décrites en VCE sont les même qu’en coloscopie.

Les entéro-IRM sont réalisées après ingestion d’eau et de mannitol 45 minutes avant l’examen et avec injection de Gadolinium ¹. Pour chaque entéro-IRM les éléments sémiologiques suivants sont recherchés :

• la longueur et l’épaisseur du segment jéjuno/iléal inflammatoire,
• la présence ou non d’un hypersignal T2 témoignant de l’œdème pariétal,
• la visualisation d’une prise de contraste,
• la visualisation d’un hypersignal diffusion,
• la présence d’un signe du peigne, reflet de l’augmentation de la vascularisation mésentérique,
• la présence d’ulcération,
• la présence d’adénopathie,
• la présence d’une rétro dilatation du grêle souvent en amont d’une sténose,
• la présence d’autres complications de type fistule ou abcès,
• la présence d’une sclérolipomatose.

En cas de maladie ano-périnéale, une IRM du pelvis sera réalisée. Son but est de rechercher des fistules (complexe/simple), leur nombre et leur localisation et des abcès associés aux fistules ¹.

Dans la MC comme dans le RCH, la cicatrisation endoscopique est devenue un des objectifs ⁶. Son obtention après traitement diminue le risque de rechute d’hospitalisation et de chirurgie. Dans la RCH une réévaluation endoscopique 3 à 6 mois après l’instauration du traitement est préconisé. L’objectif est l’obtention d’une cicatrisation complète des lésions (MAYO 0 ou UCEIS ≤ 1 point). Dans la MC la réévaluation endoscopique est plus tardive entre le 6^e et le 9^e mois post traitement. L’objectif est un score SES CD < 3 et/ ou l’absence d’ulcération ⁷.

En cas de localisation grêlique, une réévaluation par IRM ou VCE devra être réalisée l’examen initial servant de référence pour évaluer la réponse au traitement. La rémission transmurale c’est-à-dire la restitution ad intégrum de la paroi digestive en plus de la cicatrisation endoscopique pourrait dans un avenir proche devenir l’objectif principal. Son obtention est associée à un meilleur contrôle de la maladie et probablement à une diminution du risque de rechute de la maladie ⁸. Cet objectif ambitieux reste cependant à valider. Les examens en coupe, essentiellement l’IRM, apparaissent dans cette indication très performant ; le TDM avec injection très irradiant est lui plutôt réservé dans le cadre de l’urgence et dans la recherche de complications (perforation, péritonite abcès…).

Un suivi rigoureux de la maladie, c’est-à-dire la régression relativement rapide des paramètres inflammatoires biologiques (CRP, calprotectine fécale) et endoscopiques, a montré, quand il était obtenu, une diminution du risque de rechute et de complications. L’échographie est une technique accessible et peu onéreuse qui permet de suivre de façon très rapprochée les malades parce qu’elle a aussi l’avantage d’être très bien acceptée par les patients atteints de MICI puisque non invasive. Son intérêt est validé dans l’évaluation de l’activité de la maladie comme dans la réponse au traitement dans la MC et la RCH ^9,10. A l’instar de la calprotectine fécale souvent réalisée tôt, après quelques semaines de traitement, l’échographie quand elle est réalisée précocement apparait déterminante comme facteur pronostic et donc utile pour optimiser précocement le traitement. L’absence de réponse échographique (absence de diminution de l’épaisseur pariétale) sous traitement semble en effet corrélée à l’absence de réponse endoscopique comme l’ont démontré plusieurs études ^11,12.

En pratique, l’échographie est réalisée en décubitus dorsal avec une sonde linéaire de 7 à 12 MHz. Aucune préparation digestive n’est nécessaire. Dans des mains expertes, elle permet l’évaluation de la paroi digestive et la recherche de complications. Les signes échographiques d’activité de la maladie les plus reproductibles sont : une épaisseur pariétale > 3 mm, une prise de doppler ¹¹.

Comme l’ont confirmé de multiples études épidémiologiques, l’existence d’un surrisque de cancer-colorectal dans la population des MICI impose la réalisation d’une coloscopie de dépistage à partir de 8 ans d’évolution de la maladie, et ce tous les 2 à 5 ans en fonction de l’existence ou non de critères péjoratifs associés (antécédents familiaux, pseudopolypes, maladie active…) ¹. La présence d’une cholangite sclérosante primitive associée à la MICI est un facteur déterminant puisqu’elle impose un diagnostic puis un dépistage tous les ans.

Chaque examen a cependant ses inconvénients et ses limites. Les examens endoscopiques en plus d’être invasifs doivent être réalisés sous anesthésie générale. Le risque de perforation est de 0.17% et l’acceptabilité de cet examen est mauvaise ^13,14. L’IRM qui est performante dans l’évaluation de l’activité de la maladie nécessite une expertise radiologique et des séquences bien réalisées. L’évaluation du jéjunum y est parfois difficile en rapport avec une distension non satisfaisante des anses. Son acceptabilité reste médiocre en raison des douleurs et de la diarrhée, induite par le mannitol, fréquente après l’examen. Sa disponibilité reste limitée.

L’échographie qui est bien acceptée a également ses limites. L’étude du grêle proximal et du pelvis est réputé difficile du fait de juxtaposition de nombreuses anses intestinales, d’un bas fond caecal en position pelvienne ou d’une aérogrêlie. La non-échogénicité des patients notamment en cas d’obésité peut également limiter l’utilisation de cet examen. Enfin, cette technique est opérateur-dépendante avec une variabilité inter-observateur parfois importante notamment pour la détection des complications. Néanmoins la détection de l’activité (épaisseur et signal doppler) est très reproductible ¹⁴.